Beroendevård
Trots en del återkommande inslag kan adekvat behandling vid beroende se olika ut beroende på substans. Vid flera substansberoenden krävs samarbete med sjukvården för att klienten/ patienten ska erhålla effektivt läkemedel och/ eller vid avgiftning.
Alkohol
”Vid missbruk eller beroende av alkohol rekommenderas i första hand motivationshöjande behandling (MET), kognitiv beteendeterapi (KBT) eller Äterfallsprevention, community reinforcement approach (CRA), social behaviour network therapy (SBNT) eller tolvstegsbehandling, eftersom dessa metoder har bäst bevisad effekt.”
Av ovan nämnda metoder använder vi oss av MET (motivationshöjande), KBT, Återfallsprevention och CRA, Tolvstegsbehandling. Utöver detta tillhandahåller vi de oftast nödvändiga insatser som nedan beskrivs under rubrik ”Generell social problematik”. Vid mycket väletablerat alkoholberoende, där raserad social tillvaro ingår, kan insatsen få karaktären av Case Management (CM) med arbete just med den generella sociala situationen. Läs mer om detta under rubriker nedan.
Vid beroende är det viktigt att samverka med läkare inom hälso- och sjukvården. Detta då det finns vetenskapliga belägg för att kombinationen våra insatser med läkemedel har bevisad effekt. Personer med alkoholberoende bör erbjudas behandling med disulfiram (Antabus), akamprosat (Campral) eller naltrexon (Naltrexon/ Naltrexone). Förenklat kan man säga att Naltrexon minskar effekten av alkoholen och Campral minskar suget efter alkohol. Antabus är blockerande. Dessa kan med fördel kombineras. Vad gäller Antabus är det viktigt att intaget är övervakat.
Cannabis
”Vid missbruk eller beroende av bensodiazepiner, cannabis, centralstimulerande preparat eller opioider bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda psykologisk och psykosocial behandling. Metoder med hög prioritet är exempelvis KBT eller återfallsprevention och CRA. Åtgärderna har ofta god effekt på andelen som blir drogfria.”
Cannabis är idag den vanligaste illegala drogen. Risker förknippade med cannabisanvändning är främst relaterade till social och psykologisk funktion. Långvarig eller regelbunden användning av cannabis kan också medföra risker både för den fysiska och psykiska hälsan. Risker med cannabisanvändning inkluderar bland annat psykossymtom, nedsättning av kognitiva funktioner och störning av psykomotoriska funktioner. Det är inte ovanligt att Cannabis kombineras med andra droger.
Vi följer Socialstyrelsens rekommendationer då vi arbetar med de högprioriterade metoderna KBT, Återfallsprevention och CRA samt med andra vetenskapligt förankrade metoder.
Opioider
”Vid missbruk eller beroende av….. eller opioider bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda psykologisk och psykosocial behandling. Metoder med hög prioritet är exempelvis KBT eller Återfallsprevention och CRA. Åtgärderna har ofta god effekt på andelen som blir drogfria. Vid opioidberoende erbjuds den psykologiska eller psykosociala behandlingen oftast inom ramen för läkemedelsassisterad behandling. Syftet är då bland annat att lindra eller förbättra psykiska problem samt att öka följsamhet till behandling, påverka motivationen och därmed minska avbrott och sidomissbruk.”
Opioidberoende, det vill säga beroende av heroin, läkemedel som innehåller opioider eller motsvarande preparat, är ett kroniskt tillstånd som kräver behandling. Opioidberoende med fokus på̊ heroin medför praktiskt taget alltid en mycket svår social problematik. Kriminalitet och prostitution är vanliga sätt att finansiera missbruket. Injektionsmissbruk av opioder i form av till exempel heroin med användande av orena verktyg leder till spridning av infektionssjukdomar.
Steg ett vid Opioidberoende är nedtrappning (avgiftning). Efter detta kan Läkemedelsassisterad behandling (LARO) vara befogat. Läkemedel som erbjuds inom ramen för Läkemedelsassisterad behandling av Opioidberoende är metadon, buprenorfin och kombinationen buprenorfin-naloxon. Läkemedelsassisterad behandling vid Opioidberoende ska även kompletteras med psykologisk eller psykosocial behandling alternativt sociala stödinsatser (läs vidare under rubrik Generell social problematik nedan). Det är här våra insatser kommer in i bilden. Vi har betydande vana och erfarenhet av att jobba tätt tillsammans med te x LARO för att främja följsamhet i medicinering, vara med på uppföljningar, samt vara det generella stöd som klienten/ patienten oftast behöver i sin vardag. Våra vanligast förekommande metoder är KBT, Återfallsprevention, CRA, och ett generellt stöd inom ramarna för Case Management (CM), (läs mer under rubrik Samsjuklighet och Generell social problematik).
Centralstimulantia
”Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda CRA med tillägg av förstärkningsmetod, tolvstegsbehanding, MATRIX-programmet (som kombinerar tolvstegsbehandling och återfallsprevention med socialt nätverksstöd och regelbundna urinprover), eller KBT eller återfallsprevention vid missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har god effekt på andel som blir drogfria.”
Med centralstimulantia menas preparat som stimulerar det centrala nervsystemet. Det gäller till exempel amfetamin, amfetaminderivat, metamfetamin och metylfenidat. Till denna grupp hör även kokain samt den kristalliska form av kokain som kallas crack. Skador till följd av missbruk och beroende av centralstimulantia är i hög grad kopplat till livsföringen och den ökade risken att drabbas av olyckor och våld. Personer med dessa former av drogbruk söker sällan hjälp för sitt beroende.
Vad gäller effekten av läkemedel är det vetenskapliga underlaget begränsat. Personer med amfetaminberoende kan erbjudas behandling med naltrexon då detta kan ha effekt på amfetaminanvändning och kvarstannande i behandling, och att den inte är förknippad med några allvarliga biverkningar.
Mot bakgrund av ovan ligger fokus på de psykologiska och psykosociala insatserna. Utifrån beskrivna rekommendationer erbjuder vi CRA, Återfallsprevention, Tolvstegsbehandling och KBT. Vi tar även ett helhetsgrepp kring den generella sociala problematiken (personellt stöd och sociala stödinsatser). (Läs mer om detta under rubrik Generell social problematik nedan).
Samsjuklighet
”Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personer med missbruk eller beroende och svår psykisk sjukdom integrerad behandlingsmetod. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan minska mängden droger som används per tillfälle. Behandlingsmetoderna bygger vanligtvis på KBT med eller utan tillägg av motiverande samtal. Det vetenskapliga underlaget är dock inte tillräckligt för att det ska vara möjligt att ge rekommendationer om specifika psykologiska och psykosociala metoder vid integrerad behandlingsmetod.”
Det finns en mängd kombinationer av beroende av olika substanser med olika psykiska sjukdomar. Det vetenskapliga underlaget på området är begränsat. Det är dock uppenbart att behandling och insatser som kommer från olika huvudmän måste samordnas och att såväl beroendet som den psykiska sjukdomen behandlas. Den drabbade kommer att vara i behov av både läkemedel och annat stöd. Socialstyrelsen nämner här psykosociala insatser, där vi utifrån vår erfarenhet får välja metod utefter förutsättningar och behov i det specifika fallet. Det kan handla om MET, CRA, KBT. Återfallsprevention, Tolvstegsbehandling, motiverande samtal. Metoden Case Management (CM) är att föredra i många av dessa fall. Det handlar om att ofta under svåra förutsättningar samordna vård- och stödinsatser och se till att klienten får tillgång till adekvat vård och stöd. Klienter inom denna grupp har ofta en låg psykosocial och/ eller kognitiv funktionsnivå, men metoden fokuserar på individens förmågor och möjligheter i stället för begränsningar. Arbetet tenderar ofta att bli uppsökande och kräver uthållighet och flexibilitet av behandlaren. I dessa ärenden har vi för vana att samarbeta tätt med tex LARO, CS-mottagningar och psykiatrins andra verksamhetsgrenar.
Vad gäller gruppen med samsjuklighet är det av stor vikt att arbeta med den generella sociala situationen, där Socialstyrelsen fokuserar på boende och arbete/ sysselsättning. Där kommer åtgärder som sorteras under ”sociala stödinsatser” och ”personellt boendestöd” in, ofta utfört inom ramarna för Case Management. (Läs vidare om detta under rubrik Generell social problematik nedan).
Bensodiazepiner
”Vid missbruk eller beroende av bensodiazepiner, cannabis, centralstimulerande preparat eller opioider bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda psykologisk och psykosocial behandling. Metoder med hög prioritet är exempelvis KBT eller Återfallsprevention och CRA. Åtgärderna har ofta god effekt på andelen som blir drogfria”
Preparatgruppen bensodiazepiner används som ångestdämpande, sömngivande och muskelavslappnande läkemedel. Bensodiazepiner kan för många människor ha ett viktigt terapeutiskt värde, men medför också en risk för utveckling av tolerans och beroende. Ett utvecklat beroende kan ha stora negativa konsekvenser för den fysiska och psykiska hälsan och det sociala livet. Vissa personer använder bensodiazepiner parallellt med bruk av t.ex. alkohol, amfetamin eller heroin, i syfte att öka ruseffekt eller att tända av.
Det finns inte något omfattande vetenskapligt stöd om behandling vid långvarigt bruk och beroende av bensodiazepiner. De studier som finns berör främst långtidsanvändning snarare än ett diagnostiserat beroende. Som framgår av Socialstyrelsens skrivelse ovan bör man dock arbeta med samma metoder som vid tex cannabis och centralstumulerande, där vi bl a använder oss av KBT, Återfallsprevention och CRA.
Psykologisk behandling i form av KBT som tillägg till nedtrappning, i de fall där sedvanlig utsättning inte varit möjlig, rekommenderas. KBT-behandlingen har varit inriktad på bensodiazepinanvändningen, sömnsvårigheter, ångest eller symtom som uppkommer vid nedtrappningen. Utöver arbetet vi gör vid nedtrappning arbetar vi alltså med metoder som framgår av ovan utdrag är högprioriterade i Socialstyrelsens rekommendationer.
Hallucinogener & Dopning
”För hallucinogener (så som GHB, LSD och ecstasy) saknas det vetenskapligt underlag och beprövad erfarenhet om behandlingsmetoder. Dessa substanser ingår därför inte i riktlinjerna. Inte heller dopning ingår, eftersom underlag om åtgärder till stor del saknas.”
Då vi möter personer med en problembild där ovanstående preparat kan vara ett inslag, måste vi trots avsaknad av vetenskapliga underlag även behandla dessa. Tills vi ev får andra direktiv är vår syn på detta att alla destruktiva beteenden går att behandla. Det handlar om psykologiska och psykosociala insatser där metoderna är de samma som visat sig ha effekt vid andra substanser. Mot bakgrund av detta använder vi oss i dessa fall av KBT, CM, Återfallsprevention, MET (motivationshöjande), CRA och Tolvstegsbehandling.
Spelberoende
”Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda kombinationen KBT och motiverande samtal (MI) till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar, som har särskilt behov av motivationshöjande insats.”
Socialstyrelsens kunskapsstöd med nationella rekommendationer 2018
Definitionen Beroende utgår oftast ifrån att någon substans tillförs. Det talas idag om andra beroenden, som tex sockerberoende, internetberoende, sexberoende och spelberoende. Det är Spelberoende som kommit närmast att betraktas och därmed behandlas som beroende. Hasardspelsyndrom har i DSM-5 lyfts in under kapitel beroende av droger och i juni 2017 beslöt riksdagen att spelmissbruk ska skrivas in i Hälso- och sjukvårdslagen (trädde i kraft i januari 2018). Bakgrunden är att det finns mycket inom neurobiologin som överensstämmer. Man måste dock vara vaksam då denna problematik i vissa fall bör sorteras under tex Tvångsmässigt beteende.
Flera studier har identifierat impulsivitet som ett mycket vanligt förekommande drag hos personer med spelproblem. Impulsivitet är även kännetecknande för ADHD och det finns ett samband mellan ADHD och spelproblem. 2018 presenterade Socialstyrelsen ett Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten vid Behandling av spelmissbruk och spelberoende.
Vid spelmissbruk eller spelberoende och samtidigt substansmissbruk eller substansberoende och/eller annan psykiatrisk diagnos, behöver båda tillstånden uppmärksammas och behandlas. Vid förekomst av spelproblematik samt annan psykiatrisk diagnos bör KBT med inriktning spel om pengar erbjudas parallellt med den vård som erhålls specifikt för den psykiska ohälsan.
Vi erbjuder rekommenderad behandling med KBT samt har spetsat vår kompetens med en specifik utbildning i KBT Spel. Värt att nämna är att vid genomförande av ADDIS screenas eventuell förekomst av spelproblematik. Det finns i dag inget läkemedel som är framtaget för spelberoende. De farmakologiska studier som undersökt behandlingseffekt på spelberoende är både till antalet begränsade och deras vetenskapliga underlag likaså̊. Stödet för läkemedelsbehandling med antidepressiva eller neuroleptika är också starkt begränsat och otillräckligt varför de inte heller kan visa på någon effekt på spelberoende.
För bedömning av problematikens art och omfattning använder vi oss av Socialstyrelsen rekommenderade metoden NODS (National Opinion Research Center DSM-IV Screen for Gambling).
”NODS ingår i Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstödet är ett exempel på en bedömningsmetod som bör användas för att upptäcka och uppmärksamma spelproblem samt vid utredning av missbruk eller beroende av spel om pengar.
Socialstyrelsen 2018