Öppenvården
- Tidigt/ förebyggande i primärvården
- KBT, 12-stegsbehandling och motivationshöjande behandling (samtliga strukturerade och inriktade på missbruksbeteendet)
- Läkemedlen Antabus, Campral och Naltrexon vid alkoholberoende. Kombinerat med någon av ovanstående behandling.
- KBT vid narkotikaberoende (strukturerade, omlärande och inriktade på missbruksbeteendet)
- Långtidsbehandling med Subutex eller Metadon ger minskat heroinmissbruk och bättre medverkan i behandlingsprogram.
Vår öppenvård
Riskbruk
10% av alla vuxna befinner sig i denna zon där alkoholen/ drogen inte åstadkommit förändringar i hjärnan som gör det svårt att motstå återfall. Det finns ingen given punkt där ett riskbruk övergår till skadligt bruk och senare beroende. Om ett riskbruk konstaterats – inte ovanligt hos ungdomar – bör individens sociala och personliga levnadsförhållanden utredas. Det kan finnas kombination med problematik som bör behandlas med psykologiskt eller psykosocialt förändringsarbete (Läs vidare nedan under rubrik Ungdomar.)
”Rekommendationer om åtgärder vid riskbruk av alkohol finns i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.”
Skadligt bruk
Steget efter riskbruk där inget beroende är konstaterat men då bruket är uppenbart skadligt. Detta begrepp tangerar det gamla numera utdöende och diffusa begreppet ”missbruk”. För att beteckna bruket som skadligt behöver vissa kriterier uppfyllas. Det kan tex handla om fysiska skador, sociala konsekvenser, psykiska följder, problem på arbetet och kontakt med rättsväsendet. Det är såklart även alarmerande att personen i fråga i någon mån kan närma sig beroende, om inte beteendet förändras.
Socialstyrelsen rekommenderar i första hand motivationshöjande insatser (MI, MET), KBT, CRA eller Tolvstegsbehandling. Även Återfallsprevention nämns som adekvat metod. Dessa är metoder vi behärskar och använder oss av. Vid behov behövs även arbete med generell social situation. Rekommendationerna skiljer sig en del beroende på substans, där tex MI läggs till vid skadligt bruk eller beroende av cannabis.
Beroende
Beroendevården anpassas i stor utsträckning efter vilka substanser som är aktuella, samt om det handlar om spelberoende (inga substanser). Utförlig information om vår beroendevård via länk nedan.
Personalärenden/ arbetsgivarstöd
Om Du som arbetsgivare behöver hjälpa en anställd som man befarar har någon problematik som faller inom vårt område så kan vi vara rätt insats. Utförlig information om vårt arbetsgivarstöd i personalärenden via länk nedan.
Samsjuklighet
Vid kombination beroende/ skadligt bruk och psykisk problematik finns specifika rekommendationer om insatser och metoder. Utförlig information via länk nedan.
Generell social problematik
Sociala stödinsatser
”Många människor med alkohol- och narkotikaproblem har svårt att upprätthålla en stabil boendesituation. Omvänt så riskerar också människor som lever i instabila boendesituationer att utveckla ett missbruk. Riskfaktorer för missbruk och hemlöshet är liknande, och resultatet blir ofta att det uppstår ett mönster där personens problem förstärker varandra på ett negativt sätt”.
I SoL finns särskilda bestämmelser om att socialnämnden aktivt ska se till att personer med missbruk får den hjälp och vård som de behöver för att komma ifrån missbruket (5 kap. 9 §). Socialnämnden ska i sin verksamhet främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning (3 kap. 2 §). Socialstyrelsen betecknar detta som ”Sociala stödinsatser”. Tillgång till ett arbete innebär inte bara en möjlighet till försörjning utan kan också ha ett samband med fullföljande av och framgång i behandling av missbruk och beroende. Brist på sysselsättning är på motsvarande sätt ofta ett hinder för en lyckad behandling och återanpassning i samhället. Det är också en av de vanligaste orsakerna till återfall.
Personellt stöd
”Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda personellt boendestöd till personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika, som har behov av stöd i boendet. Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan bidra till ökad boendestabilitet.”
Socialstyrelsen rekommenderar även vad man kallar ”Personellt stöd”. Med detta menas ett individanpassat stöd som tillhandahålls av personal för att stödja personer att hantera sådant i vardagen som är mer eller mindre relaterat till boendet. Ett syfte kan bland annat vara att förhindra vräkningar och stödja möjligheten till kvarboende. Det personella boendestödet anpassas utifrån individens behov och kan innebära en rad olika insatser med olika intensitet och regelbundenhet. Det kan vara såväl praktiskt som socialt stöd för att stärka förmågan att klara av vardagen i bostaden och i samhället. Vårdgivarens behov av samverkan med Försäkringskassa och Arbetsförmedlingen betonas.
Både Sociala stödinsatser och Personellt stöd är för oss lika naturliga som viktiga inslag. Vi breddar arbetet till att omfatta fokus på mer än arbete/ sysselsättning och boende och tar in alla aspekter av den sociala situationen. Det kan handla om tex söndertrasad ekonomi, trasiga relationer (som i sig tex bidrar till förhöjd stress/ ångest). Oavsett om den generella sociala problematiken är ett resultat av ett destruktivt beteende eller tvärtom måste vi arbeta för förbättring. Detta inte minst för att öka mottagligheten för personligt förändringsarbete/ terapi. Dessa insatser är inte minst rekommenderade då det handlar om samsjuklighet (CM). Det kan vara fler metoder som inryms i denna del av arbetet, men utöver CM är motivationshöjande insatser (MI, KBT) givna.
Det generella syftet är att minska stress, ångest etc för att minska behovet av flykt i drogen och därmed minska risken för återfall. Sambandet är uppenbart.
Ungdomar
(Våra insatser riktade till ungdomar kan definieras om öppenvård eller kvalificerad kontaktperson.)
”Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården och socialtjänsten erbjuda ungdomar med alkohol- eller narkotikaproblem kort intervention eller MET, MET i kombination med KBT, eller A-CRA eller ACC. Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har god effekt på̊ andelen som använder alkohol eller narkotika.”
Utifrån resultat av bedömning via rekommenderade instrumentet ADAD definieras problemområden och möjliga lösningar/ metoder. Även om ungdomar sällan utvecklat beroende kan de ägna sig åt riskbruk alt skadligt bruk. Det är mycket viktigt att vara vaksam på detta, då övergången till regelrätt beroende kan vara nära i annalkande. Vi möter ofta en komplex problembild som kan sammanfattas som socialt skadligt och normbrytande beteende. Utöver droger/ alkohol handlar det ofta om trasslig skolgång, bråk hemma, kriminalitet, olämpligt umgänge ock liknande. Generell förändring av livsföring är befogat och vårt fokus ligger på att bygga på styrkor/ positiva inslag. Viktigt är att väcka och stimulera konstruktiva planer, idéer och tankar, drömmar om framtiden, för att utifrån dessa hitta alternativa beteenden som leder åt det för alla önskat håll. Som regel involveras skola och föräldrar. Ett ungdomsärende kan tendera att bli mer av familjebehandling om problem och/ eller lösningar finns att hitta i detta samspel. 2021 publicerade Socialstyrelsen ett Kunskapsstöd med rekommendationer för arbete med Insatser för att motverka fortsatt normbrytande beteende och återfall i brott med barn 6–17 år. I dessa betonar man vikten av behandlarens flexibilitet och förmåga att skapa förtroendefull relation med/ till ungdomen och föräldrar. För övrigt ska behandlingen vara: Fokuserad på risk- och skyddsfaktorer, riktad mot faktorer hos både barn och föräldrar. I många fall inbegrips även de sociala sammanhangen runt barnet såsom kamrater, skola och fritid. Behandlingen ska vara strukturerad med möjlighet till anpassningar efter barns/föräldrars förutsättningar. Vidare ska den vara beteende- och färdighetsorienterad med syfte att både barn och föräldrar ska stärka sina färdigheter och utveckla nya tankesätt och handlingsstrategier. Behandlingen ska baseras på social inlärningsteori och KBT. Våra metoder består som oftast av MET, KBT, A-CRA samt generella motivationshöjande insatser med utgångspunkt i MI (Motivational Interviewing). Vid väletablerad kriminalitet kan strukturerad samtalsserie angående detta vara befogad. (Läs mer under rubrik Kriminalitet). Även ART (Aggression Replacement Training) är rekommenderat av Socialstyrelsen, då vid ungdomars utåtagerande och svag impulskontroll. Vi använder oss även av dess vidareutveckling RePulse.
Spelberoende
”Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda kognitiv beteendeterapi (KBT) till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar. Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda kombinationen KBT och motiverande samtal (MI) till personer med missbruk eller beroende av spel om pengar, som har särskilt behov av motivationshöjande insats.”
Socialstyrelsens kunskapsstöd med nationella rekommendationer 2018
Definitionen Beroende utgår oftast ifrån att någon substans tillförs. Det talas idag om andra beroenden, som tex sockerberoende, internetberoende, sexberoende och spelberoende. Det är Spelberoende som kommit närmast att betraktas och därmed behandlas som beroende. Hasardspelsyndrom har i DSM-5 lyfts in under kapitel beroende av droger och i juni 2017 beslöt riksdagen att spelmissbruk ska skrivas in i Hälso- och sjukvårdslagen (trädde i kraft i januari 2018). Bakgrunden är att det finns mycket inom neurobiologin som överensstämmer. Man måste dock vara vaksam då denna problematik i vissa fall bör sorteras under tex Tvångsmässigt beteende.
Flera studier har identifierat impulsivitet som ett mycket vanligt förekommande drag hos personer med spelproblem. Impulsivitet är även kännetecknande för ADHD och det finns ett samband mellan ADHD och spelproblem. 2018 presenterade Socialstyrelsen ett Kunskapsstöd med rekommendationer till hälso- och sjukvården och socialtjänsten vid Behandling av spelmissbruk och spelberoende.
Vid spelmissbruk eller spelberoende och samtidigt substansmissbruk eller substansberoende och/eller annan psykiatrisk diagnos, behöver båda tillstånden uppmärksammas och behandlas. Vid förekomst av spelproblematik samt annan psykiatrisk diagnos bör KBT med inriktning spel om pengar erbjudas parallellt med den vård som erhålls specifikt för den psykiska ohälsan.
Vi erbjuder rekommenderad behandling med KBT samt har spetsat vår kompetens med en specifik utbildning i KBT Spel. Värt att nämna är att vid genomförande av ADDIS screenas eventuell förekomst av spelproblematik. Det finns i dag inget läkemedel som är framtaget för spelberoende. De farmakologiska studier som undersökt behandlingseffekt på spelberoende är både till antalet begränsade och deras vetenskapliga underlag likaså̊. Stödet för läkemedelsbehandling med antidepressiva eller neuroleptika är också starkt begränsat och otillräckligt varför de inte heller kan visa på någon effekt på spelberoende.
För bedömning av problematikens art och omfattning använder vi oss av Socialstyrelsen rekommenderade metoden NODS (National Opinion Research Center DSM-IV Screen for Gambling).
”NODS ingår i Behandling av spelmissbruk och spelberoende. Kunskapsstödet är ett exempel på en bedömningsmetod som bör användas för att upptäcka och uppmärksamma spelproblem samt vid utredning av missbruk eller beroende av spel om pengar.
Socialstyrelsen 2018
Familjebehandling
Vår familjebehandling bedrivs med av KBT-terapeuter utifrån lösningsfokuserat, systemteoretiskt perspektiv. Inledningsvis läggs mycket fokus på att via intervjuer med individerna i familjen skapa en uppfattning om respektive beskrivning av problem, dess orsaker och verkan, önskningar och förslag på lösningar. Det kan finnas individer som har egna problem som måste hanteras parallellt. Finns tex tecken på psykisk ohälsa och/ eller alkohol- och/ eller drogproblematik så kan detta leda till individuella insatser som tex skulle kunna starta med bedömning med ADDIS och vid behov leda till insatser som beskrivs under Riskbruk, Skadligt bruk och Beroende. Om allvarlig psykisk ohälsa, alkohol- och/ eller drogproblematik förekommer är det av största vikt att ha tät dialog med uppdragsgivare/ berörd myndighet samt uppfylla anmälningsplikten om barn finns i familjen.
Utifrån kartläggning av individernas uppfattningar samt då en bild av det dysfunktionella i familjen träder fram börjar förändringsarbetet. Barns behov sätts alltid i centrum. Roller och funktioner tydliggörs, och med sikte mot ett gemensamt mål börjar förändringsarbetet. Utöver den grundkompetens som våra terapeuter besitter har vi även tillgång till metoden KBT-Familj och har en i personalen som har en master i familjepsykoterapi.
KBT familj: För familjer anpassade verktyg och tekniker i arbete med utredning, konflikthantering, aggressivt utåtagerande, missbruk, strukturer/ rutiner mm.
Under rubrik Barn & Föräldrar beskrivs mer om arbete där föräldrar behöver stöd mer direkt kopplat till sitt föräldraskap.
Våld i nära relationer
Våld i nära relationer kan ofta var ett inslag i tex familjebehandling, där detta ställer en del specifika krav på insatsen inte minst vad gäller säkerhetstänkande och barns utsatthet och därmed behov. Även i insatser utan barn involverade finns utsatthet och nära dialog/ samarbete med ansvariga myndigheter är ett måste.
Socialstyrelsen beskriver i sina föreskrifter och allmänna råd, HSLF-FS 2022:39, hur arbete vad avser våld i nära relationer bör utföras. Mot bakgrund av dessa kartlägger vi varje klients problematik, utifrån vilka vi utformar individuella behandlingsplaner. Teori och metod utgår ifrån KBT och ACT. Arbetet fokuserar på riskfaktorer för återfall i relationsvåld utifrån olika teman, så som emotionell stabilitet, attityder och relationsmönster.
Vad gäller de utsatta så handlar det även om att med externa samarbetspartners trygga säkerheten. I detta ligger självklart fokus på barns behov. Finns barn i familjen ingår att noggrant och löpande bedöma risker och familjens kapacitet.
Det kan vara så att problematiken samverkar med psykisk ohälsa, eller är ett symptom på detta. Då arbetar vi för adekvata insatser via psykiatrin. Finns missbruk/ beroende med i problembilden arbetar vi med adekvata metoder för att komma till rätta med detta.
Barn & Föräldrar
Förälder eller föräldrar kan av olika anledningar ha svårt att tillgodose sina barns behov. Problematikens omfattning och natur varierar stort, därmed även vilken insats som är adekvat. Oavsett detta sätts Barns behov alltid i centrum. Det kan finnas förälder som har egna problem som måste hanteras parallellt. Finns tex tecken på psykisk ohälsa och/ eller alkohol- och/ eller drogproblematik så kan detta leda till individuella insatser som tex skulle kunna starta med bedömning med ADDIS. Om alkohol- och/ eller drogproblematik eller psykisk ohälsa förekommer är det av största vikt att ha tät dialog med uppdragsgivare/ berörd myndighet samt uppfylla anmälningsplikten om barn finns i familjen.
Inledningsvis bör stort fokus ligga på att utröna hur föräldrarna ser på sin roll, funktion och sitt ansvar som kommer med föräldraskapet. Det kan tex handla om motivationshöjande insatser i kombination med att förmedla kunskap, eller KBT med fokus att främja förmågor. Insatsen utförs av KBT-terapeuter med social inlärningsteori och beteendeterapeutiska principer som grund. Det kortsiktiga syftet är att öka föräldrarnas positiva samspel med sina barn och att förbättra deras förmåga att hantera vardagsproblem och konfliktsituationer. På så vis vill man minska risken för allvarligare beteendeproblem hos barnen på längre sikt. Man lär ut ett förhållningssätt där man ger mycket uppmärksamhet åt barnets positiva beteenden samtidigt som man i möjligaste mån undviker att uppmärksamma barnets negativa beteenden. Det gäller att stödja föräldrar att utveckla lyhördhet och eftertanke i sitt föräldraskap med fokus på relationen mellan föräldrar och barn med syfte att utveckla sätt att förstå barns beteende med stöd av grundläggande principer om anknytning, relationer och barns utveckling.
Psykisk ohälsa
Om den psykiska ohälsan kombineras med alkohol- eller drogproblematik: läs vidare under rubrik Samsjuklighet ovan. För oss är det vanligare att vi möter gruppen med samsjuklighet än den med endast psykisk ohälsa (psykisk sjukdom eller personlighetsstörning). Psykisk ohälsa finns dock ofta med i annat arbete som tex vid utåtagerande ungdomar med socialt nedbrytande beteende och riskbruk av tex cannabis. Inte minst är det av vikt att i dessa fall vara uppmärksam på eventuell förekomst av neuropsykiatrisk problematik. Oavsett kombinationer med annan problematik eller ej är det av största vikt att söka adekvata lösningar specifikt riktade mot den psykiska ohälsan, och då via Hälso- och Sjukvården.
Vid psykisk sjukdom eller personlighetsstörning finns stor möjlighet att via våra insatser bygga ett liv och en vardag som fungerar så gott som är möjligt under rådande förutsättningar. Det gäller att vara ett generellt stöd (läs vidare under rubrik Generell social problematik nedan) samt fokusera och bygga på förmågor och färdigheter. Vid tex ångest är KBT en bra metod för att kunna hantera och mildra. Faktum är att många som lider av psykisk ohälsa tenderar att tex isolera sig, ha svårt att sköta ekonomi och hälsa, vilket kan göra att den psykiska ohälsan blir mer framträdande. Det är med andra ord mycket viktigt att gruppen som lider av psykisk ohälsa – med eller utan annan problematik – erhåller kvalificerad hjälp. CM, KBT med MI-inslag är de metoder som vi i dessa fall utgår ifrån. Arbetet varierar mycket beroende på vad det handlar om för typ av psykisk ohälsa. Vanligt förekommande diagnoser är bland andra depression, fobier (specifik eller social), GAD (generellt ångestsyndrom, ADHD, Autismspektrumtillstånd. De två sistnämnda diagnoserna är neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.
Även psykisk ohälsa utan konstaterad sjukdom eller personlighetsstörning förekommer. Det kan te x röra sig om ångest och oro kopplade till konsekvenser av skadligt bruk eller beroende. Detta måste hanteras med hjälp av oss för att göra klienten mottaglig för psykologiskt eller socialpsykologiskt förändringsarbete.
Kriminalitet
Kriminalitet kommer ofta i kombination med annan problematik, inte minst alkohol- och eller drogproblematik. Kriminaliteten bör dock behandlas specifikt och då med KBT-inriktade metoder eller KBT generellt i arbete för att förändra destruktiva beteenden. Det finns betydande forskning att ta del av och för att sammanfatta några av orsakerna bakom kriminalitet kan nämnas: Socioekonomiska faktorer, socialt och genetiskt arv, attityder och värderingar, kognitiv funktionsnivå, viss psykisk ohälsa, umgänge och dess normer. Initialt gäller det att kartlägga varifrån den aktuella kriminaliteten tar sitt ursprung och hur den befästs. Därefter börjar arbetet där innehållet kan vara övningar om att överväga för och nackdelar med brott, kommunikationen i familjen och med vänner, att sätta upp mål, att utmana kriminella tankar, hur brottsoffer påverkas, problemlösning, social färdighetsträning och kamratkontakter, med det övergripande syftet att se sambandet mellan tanke-känsla-beteende.
Då det handlar om ungdomar är kriminalitet ofta en del av ett generellt normbrytande beteende. Där handlar det om att ur ett helhetsperspektiv arbeta motivationshöjande och med alla delar som tex kamrater, familj, skola. 2021 publicerade Socialstyrelsen ett Kunskapsstöd med rekommendationer för arbete med Insatser för att motverka fortsatt normbrytande beteende och återfall i brott med barn 6–17 år. I dessa betonar man vikten av behandlarens flexibilitet och förmåga att skapa förtroendefull relation med/ till ungdomen och föräldrar. För övrigt ska behandlingen vara: Fokuserad på risk- och skyddsfaktorer, riktad mot faktorer hos både barn och föräldrar. I många fall inbegrips även de sociala sammanhangen runt barnet såsom kamrater, skola och fritid. Behandlingen ska vara Strukturerad med möjlighet till anpassningar efter barns/föräldrars förutsättningar. Vidare ska den vara beteende- och färdighetsorienterad med syfte att både barn och föräldrar ska stärka sina färdigheter och utveckla nya tankesätt och handlingsstrategier. Behandlingen ska baseras på social inlärningsteori och KBT.
Om kriminaliteten på något sätt är kopplad till riskbruk, skadligt bruk eller beroende måste insatser specifikt riktas mot denna problematik. Då handlar det om motivationshöjande insatser (MET), CRA, KBT, Återfallsprevention; CM eller Tolvstegsbehandling.
Om utåtagerande brott som tex misshandel är dominerande är ART (Aggression Replacement Training) eller vidareutvecklingen RePulse lämpliga metoder. Viss kriminalitet kan vara kopplad till impulskontroll och eftersom detta även är ett kännetecken på ADHD bör detta tas i beaktning.
Utöver motivationshöjande insatser utifrån MI-samtal arbetar vi med KBT inriktat på det destruktiva beteendet. Vi har även tillgång till mer konkreta program där Brottsbrytet och Kriminalitet som livsstil ingår.
Skadligt beteende - sex, shopping, internet mm
Under denna rubrik samlas många av destruktiva beteenden som inte kan klassificeras som beroende, även om suget och svårigheten att avhålla sig trots betydande negativa konsekvenser kan kännas som ett beroende. Här måste man vara öppen för att vid behov samarbeta med psykiatrin då det kan handla om Tvångsmässighet eller dyligt. Det kan finna psykisk ohälsa, tex depression, som orsakar eller åtminstone samverkar med beteendet. Bristande impulskontroll är ofta en förekommande ingrediens. KBT med motivationshöjande inslag (MI) är lämplig metod för att hjälpa en person som fastnat i ett destruktivt beteende. Initialt gäller det att kartlägga varifrån det aktuella beteendet tar sitt ursprung och hur det befästs. Därefter börjar arbetet där innehållet är samtal rörande för- och nackdelar med beteendet, kommunikationen i familjen och med vänner, att sätta upp mål, att utmana tankar, att hitta alternativa beteenden, problemlösning, social färdighetsträning.
Sömnproblematik
Det förekommer inte att vi får i uppdrag att arbeta i ärenden där det endast finns sömnproblematik. Däremot är det många av våra klienter med annan dominerande problematik som parallellt har sömnproblem. Det är mycket viktigt att komma till rätta med detta då sömnbrist allt som oftast leder till energibrist och orkeslöshet, försämrat mående, tydligare övrig problematik och oförmåga att ta till sig behandling som pågår av tex beroende. KBT är en väl lämpad metod i detta arbete då det tex kan handla om att öva in nya rutiner. Vi har spetsat denna kompetens med utbildning ”KBT Sömn” som specifikt riktar sig mot sömnproblem. Även här är det av stor vikt att samarbeta med Hälso- och Sjukvården. Detta då det finns läkemedel med bevisat god effekt.